Nieuws

De zorg wordt almaar duurder. Wachtlijsten worden langer. Er is te veel bureaucratie. Er is al jaren veel kritiek op de zorg. Het is niet dat er nooit iets verandert; in 2006 hadden we nog de grote transitie naar meer marktwerking in de zorg, met uitsluitend private zorgverzekeraars. Meer marktwerking en meer concurrentie zouden ervoor zorgen dat er meer op de kosten gelet zou worden en dat wachtlijsten korter zouden worden. Deels was dat ook zo, maar kosten blijven oplopen en ook de wachtlijsten worden nu weer langer. Wat is nu de oplossing? Moet de overheid de touwtjes weer strakker aantrekken of is de rol van de marktwerking in de zorg nog niet uitgespeeld?

Is de marktwerking in de zorg doorgeslagen?

Als je het minister Hugo de Jonge vraagt, dan luidt zijn antwoord volmondig ‘ja’. “Als de marktwerking in de zorg niet wordt ingeperkt, wordt goede zorg steeds moeilijker te organiseren en te betalen”. Dit zei de minister eerder dit voorjaar in een interview in het AD. Als één van de negatieve gevolgen van de marktwerking in de zorg noemt hij dat het te gemakkelijk is geworden om als zorgaanbieder aan de slag te gaan. Hij vindt het bijvoorbeeld geen goede zaak dat er voor een seniorenflat auto’s van steeds meer én verschillende aanbieders van wijkverzorging staan. “In plaats van dat een team wijkverplegers gezamenlijk zo’n hele flat bedient, moeten zij individueel voortdurend de auto in om naar het volgende adres te gaan”. “Concurrentie in de zorg is belangrijker geworden dan samenwerking”, concludeert de bewindsvoerder.

Volgens hem heeft de zorg minder markt en meer samenwerking nodig. En die samenwerking komt er niet vanzelf, “maar moet ingebakken zijn in de manier waarop we de zorg met elkaar organiseren”. Wil De Jonge dan weer ons hele zorgstelsel op de schop nemen? Nee, want zo’n totale reorganisatie van de zorg zou bijzonder veel tijd en geld kosten. Beter vindt hij het om stapsgewijs toe te werken naar toekomstbestendige zorg.

Minder marktwerking en meer samenwerking in de thuiszorg

En die eerste stappen heeft de minister al gezet. Medio mei stuurde hij een plan naar de Tweede Kamer voor minder marktwerking in de zorg, te beginnen bij de thuiszorg. De steeds grotere concurrentie wil hij inperken door het vooral nieuwe zorgaanbieders moeilijker te maken om de markt te betreden. Zzp’ers of nieuwe bedrijfjes die aan de slag willen in de wijkverpleging moeten zich eerst melden bij de inspectie voor een controle, voor ze kunnen declareren. Daarnaast streeft hij naar één herkenbaar team van wijkverpleegkundigen per wijk of regio. Hoewel zo’n team niet noodzakelijk van één zorgaanbieder moet zijn, heeft dit toch enig effect op de vrije keuze die je als patiënt hebt. Maar dat is ook de bedoeling van de minister. Volgens hem is er in de discussies over zelfredzaamheid en eigen regie te veel uitgegaan van zelfbewuste, hoogopgeleide Nederlanders, en wijst de praktijk anders uit. Hij wil niet zo ver gaan dat je als patiënt geen keuzevrijheid meer hebt, maar wil die vrijheid wel deels beperken.

De minister wil het nieuwe systeem, waarbij alle wijkverpleegkundigen van verschillende zorgaanbieders als één team moeten samenwerking binnen een wijk, al volgend jaar invoeren voor de avonduren en de weekenden. Vanaf 2021 zou ook de verpleegkundige thuiszorg overdag zo georganiseerd moeten worden. Wie een dergelijke samenwerking moet organiseren? De zorgverzekeraars. Ondanks het feit dat zij ook niet van kritiek gespaard zijn (gebleven). In de toekomstbestendige zorg die De Jonge voor ogen heeft, behouden de zorgverzekeraars echter de regie en organiseren zij in samenspraak met gemeenten en zorgaanbieders de ‘nieuwe samenwerking’. De verzekeraars hebben dit overigens ook al toegezegd aan de minister. Een samenwerking wordt voorlopig nog niet afgedwongen, maar er komen wel meer prikkels, waaronder ook financiële stimuli, om een herkenbare samenwerking te stimuleren.

“De zorg is geen gewone markt”

Zorgeconoom van de Erasmus Universiteit, Marco Varkevisser, vindt dat voorzichtigheid wel geboden is. “Je moet niet op basis van problemen in een deelsector de algemene conclusie trekken dat marktwerking in de zorg faalt”, zei hij eerder in reactie op de plannen van De Jonge om de marktwerking in te perken. In vergelijking met het buitenland is het Nederlandse zorgstelsel namelijk wel al (heel) solidair, toegankelijk en kwalitatief hoogstaand. Varkevisser argumenteert dat de zorg geen gewone markt is en dat er juist een evenwichtige combinatie moet zijn tussen overheidsbemoeienis door regelgeving enerzijds en ruimte voor zorgpartijen om te ondernemen anderzijds. Het evenwicht vinden tussen voldoende efficiëntieprikkels én voldoende grip van de overheid is geen gemakkelijke opgave. Volgens Varkevisser zou het verbod op winstuitkering in dit opzicht wel eens opgeheven mogen worden. Omdat ziekenhuizen sinds 2006 meer ondernemer zijn, zijn hun financiële risico’s fors toegenomen. Maar omdat ze geen winst mogen uitkeren, kunnen ze geen risicodragend kapitaal aantrekken en zijn ze voor financiering alleen op banken aangewezen, die terughoudend zijn met financieren. Op die manier kunnen ze acute financiële problemen krijgen en / of kunnen ze te weinig geld hebben om in vernieuwing te investeren. Een voorstel om het verbod op winstuitkering op te heffen ligt al sinds 2014 in de Eerste Kamer en blijft politiek zeer gevoelig.

Van minder marktwerking in de zorg doorschieten naar te veel overheid, is zeker ook geen goede ontwikkeling. “De overheid deed het in de jaren ’90 niet al te best: er waren lange wachtlijsten, veel bureaucratie, er viel weinig te kiezen en er was weinig innovatie”. Dat er ook nu weer sprake is van bureaucratie en wachtlijsten is niet helemaal op conto van de marktwerking te schrijven. “Die bureaucratie komt deels doordat zorgverleners allerlei indicatoren moeten bijhouden waar niet goed over is nagedacht. Wachtlijsten zijn er weer omdat we de uitgavenstijging in de hand proberen te houden. Deze problemen zijn niet het gevolg van marktwerking en ze zijn er niet volledig door op te lossen. Dit is the story of life van de gezondheidszorg. De behoefte aan zorg is oneindig, er kan steeds meer en het wordt steeds duurder. Er is altijd druk op de kosten en dus ook de lastige discussie over wat we wel en niet gaan betalen”, aldus Varkevisser.

“Roep om afschaffen marktwerking in de zorg is contraproductief”

CEO van de Maartenskliniek en bijzonder hoogleraar Economische bedrijfsvoering in de gezondheidszorg (Radbout Universiteit), Mark van Houdenhoven, noemt in een essay in Skipr Magazine de roep om de marktwerking in de zorg af te schaffen onderdeel van een “heilloze, populistische woordenstrijd”, die niet zal bijdragen aan het borgen van de zorg voor de toekomst. Volgens Van Houdenhoven is er in de zorg niet eens echt sprake van marktwerking. Er wordt elk jaar immers een vast budget voor de zorg afgesproken; elke zorgverzekeraar is verplicht iedereen te verzekeren. Het is niet altijd duidelijk bij wie je zorg inkoopt (dit gaat via gemeenten en zorgverzekeraars) en er geldt voor zorg binnen instellingen een winstverbod. “Bij mijn weten wordt in geen enkele markt jaarlijks vooraf afgesproken hoeveel er mag worden verkocht, wat je mag verkopen en waar deelnemers geen winst mogen uitkeren”.

Van Houdenhoven vreest dat de lege discussie over marktwerking ten koste gaat van de belangrijke discussie over de toekomst van de zorg. “De eigenlijke vraag is hoe we de kwaliteit van de Nederlandse zorg kunnen behouden en verbeteren. Daarbij moet rekening worden gehouden met het gegeven dat er meer vraag naar zorg komt, dat de technologische mogelijkheden exponentieel groeien, almaar minder mensen zorg kunnen leveren en de betaalbaarheid onder druk staat. Alarmistisch de noodklok luiden werkt contraproductief”.